重庆市万州区卫生服务质量评估基线调查报告
一、
评价目的
1、
了解乡镇卫生院服务质量现状。
2、
找出乡镇卫生院卫生服务质量存在的问题。
3、
制定并实施整改意见，强化卫生院管理意识及管理手段，提高卫生服务质量。
二、 评估原则
1、
客观性原则 。收集资料必须真实、客观、准确。严格按照评分标准打分。
2、
内部评估与外部评估相结合的原则。
3、
公开性原则。
三、
评估方法严格按照农村乡镇卫生院卫生服务质量自我评价标准及区卫生局对乡镇卫生院卫生服务质量评价标准进行。采取定性和定量相结合方法进行评估。
1、
定性资料。查阅相关资料和现场查看。
2、
定量资料。2005年4月各项统计报表。
四、
评估对象卫Ⅷ项目原天城辖区四个中心卫生院。
五、
评估内容乡镇卫生院卫生服务质量自我评价表和区卫生局对乡镇卫生院卫生服务质量评价表。
六、
评估时间
1、
中心卫生院基线评估：2005年4月1日至30日
2、
区卫生局外部评估：2005年6月15日至30日
七、
健全组织
1、区卫生局成立了卫生服务质量评估领导小组和技术指导小组。
2、各中心卫生院成立卫生服务质量评估领导小组和卫生服务质量改进小组。
3、召开了评估工作会，明确各工作人员职责。
第二部分卫生服务质量自我评价情况及结果分析
一、
可及性评价指标结果表1单位评价指标分水余家熊家高梁本院住院分娩率（5分）50.43.41健康教育可及性（5分）5555五苗及时接种率（5分）4.443.840—7岁儿童体检率（5分）00.800.2孕产妇系统管理率（5分）
2.2155平均门诊人次药品费用（5分）平均住院费用 （5分）0005结果分析：
1、
4个中心卫生院住院分娩率平均得分仅2.45分，仅一个中心卫生院得满分。
2、
健康教育可及性全部满分。
3、
4个中心卫生院五苗及时接种率平均得分4.05分，最高仅为4.4分。
4、
0—7岁儿童体检率指标现实值均较低，平均仅为0.25分。
5、
孕产妇系统管理率平均得分 3.3分。
6、
平均门诊人次药品费用平均达32元。
7、
平均住院费用为597元，只有一个中心卫生院指标现实值达到要求，最高达865.6元。
二、
规范性评价指标结果表2单位评价指标分水余家熊家高梁诊疗相符率(6分)6551消毒执行规范（4分）3344护士交接班执行规范（4分）33.544法定传染病漏报率（4分）4444门诊抗菌药2联及以上联用处方百分比（5分）3.6500门诊激素处方百分比（5分）3.4555门诊处方基本药物使用百分比(5分)0505门诊静脉输液处方百分比(5分)5350门诊处方书写合格率(4分)0000门诊登记书写合格率(4分)2040留观登记书写合格率(4分)03.510住院病历书写合格率(4分)41.500医技科室登记合格率(4分)40.544结果分析：
1、
四个中心卫生院诊疗相符率平均得分4.25分，最低仅为1分。
2、
消毒执行规范情况较好，两个中心卫生院得满分，平均得分3.5分，但一次性用品毁形执行力度不够。
3、
护士交接班执行规范平均得分3.63分。
4、
法定传染病漏报率均为0，均得满分4分。
5、
门诊抗菌药2联及以上处方百分比平均得2.15分，高梁、熊家中心卫生院得0分。
6、
门诊激素处方百分比平均得分4.6分，激素使用指针掌握较好。
7、
门诊处方基本药物使用百分比平均得分为2.5，分水、熊家中心卫生院得0分。
8、
门诊静脉输液处方百分比平均得3.25分，高梁中心卫生院得0分。
9、
门诊处方书写合格率均为0分，主要表现为门诊处方书写剂型、剂量不准确、用法不规范，口服药与外用药没有分开处方。
10、 门诊登记书写合格率平均分仅为1.5分，主要原因是门诊登记簿项目设置缺项，医生登记不完整，欠规范。1
1、 留观登记书写合格率平均得分仅为1.1分，主要原因是分水、熊家中心卫生院未使用留观登记，使用留观登记卫生院书写不及时、不完整。1
2、 住院病历书写合格率平均得分1.6，仅分水中心卫生院得满分4分，熊家、高梁中心卫生院未得分。1
3、 医技科室登记合格率得分3.1分，余家中心卫生院得分仅为0.5分。
三、
有效性评价指标结果表3单位评价指标分水余家熊家高梁住院患者治愈好转率(3分)3333出入院诊断符合率（4分）4244结果分析：4个中心卫生院住院患者治愈好转率均得满分，入出院诊断符合率平均得分为3.5分。
第三部分县卫生局对乡镇卫生院卫生服务质量评价分析
一、 人员合理性（权重5分）单位评价指标分水余家熊家高梁所有业务人员都持证上岗，执行准入制(1分)1111业务人员占总人数不得低于90%（0.5分）防保人员的配备(0.5分)中心卫生院中级及其以上技术职称比例不低于14%(1分)卫生技术人员的专业学历分布为大专及以上占10%、中专占60%(1分)10.411提供基本医疗、预防、保健、健康教育、康复等服务功能的科室和人员（1分）1111合计结果分析：
1、业务人员均持证上岗，严格执行技术准入制度；分水、高梁、熊家防保人员配备达到项目标准，余家防保人员配备不达标。
2、四个中心卫生院业务人员中共有中级以上职称者45人，占14.2%，达到项目要求，但余家、分水中心卫生院中级职称结构比例未达标。
3、学历结构 业务人员中大专及以上学历74人，占23.4%，中专专业学历190人，占60.1%，达到项目要求比例，但余家中心卫生院中专学历比例不达标，且大专以上学历大部分都是
第二学历。
4、卫生服务能力 各中心卫生院除具备提供基本医疗、预防、保健、健康教育、康复、卫生行政执法等服务功能外，还承担本辖区乡镇卫生院的业务技术指导。
二、设施完好性（权重5分）单位评价指标分水余家熊家高梁乡镇卫生院建筑、设备、基础设施配置标准（2分）2122B超、X光机等大型医疗设备有无完整的维修记录（1分）1011设备完好率不低于95%（2分）21.620合计52.653
1、四个中心卫生院建筑、设备、基础设备配置基本达到标准，但余家中心卫生院房屋配置及室内外基础设施不符合配套要求，高梁中心卫生院新建房屋还未投入使用。
2、B超、X光机等大型设备完好率较高，但余家、高梁中心卫生院没有完整的设备维修记录。
三、质量管理
1、质量管理制度分别成立了相关的质量管理小组，负责本院的卫生服务质量管理工作。根据岗位特点，制定了较完善的相应的质量管理制度，分水、熊家中心卫生院质量管理小组职能履行较好，能定期召开质量管理工作会议，余家、高梁中心卫生院质量管理小组没有定期召开质量管理会议，且服务质量与职工收入挂钩有待进一步加强。
2、评价与改进各卫生院每月至少开展了一次服务质量评价，并在评价基础上开展了有针对性的质量改进活动，但只有一个中心卫生院将质量改进责任到人。
四、服务可及性
1、选择本院住院分娩率 选择本院住院分娩率尚未达到指标要求，有待进一步提高。单位评价指标分水余家熊家高梁选择本院住院分娩率55.56%83.4%71.4%6.25%得分0106.40
2、健康教育可及性 开展健康教育情况良好，有健康宣传栏，每月都有健康宣传资料，且对重点人群如高血压患者、心脑血管疾病患者、孕产妇等进行了健康宣教。
3、五苗及时接种 分水、熊家、高粱三所中心卫生院五苗接种情况较好，余家中心卫生院五苗及时接种情况相当差。单位评价指标分水余家熊家高梁卡介苗疫苗及时接种率100%40%100%100%白百破疫苗及时接种率100540%100%100%麻疹疫苗及时接种率98%40%100%94%脊髓灰质炎疫苗及时接种率100%40%100%100%乙肝疫苗及时接种率98%25%98%90%
4、0—7岁儿童体检及孕产妇系统管理 按照项目目标，0-7岁儿童体检及孕产妇系统管理率分别为100%、80%，评估结果反映，四所中心卫生院该两项工作开展较差，尤其是0-7岁儿童体检率离项目目标甚远。单位评价指标分水余家熊家高梁0-7岁儿童体检率(%)23.32320.738.3孕产妇系统管理率(%)
五、操作规范性
1、诊疗相符率 通过查阅住院病历，诊断与用药基本相符，在用药上缺乏针对性，有诊断与用药不相符、重复用药现象存在。
2、消毒执行规范 查看了供应室消毒记录本、一次性用品销毁记录本、手术室、实验室消毒记录本，发现：一次性用品（如注射器、输液管、敷料等）的采购、储存与保管、使用、处理或销毁等符合国家和本地区设定的乡卫生院一次性用品管理制度，同时在处理时严格遵循《医疗废物管理条例》，但高梁中心卫生院在一次性用品的销毁上缺乏规范性，其它三个中心卫生院在登记方面需要进一步完善。
3、护士交接班执行规范 四所中心卫生院护士均能按要求执行交接班制度，但交接班记录不尽完善，记录质量有待进一步提高。
4、法定传染病漏报率 通过传染病防治法的学习，对传染病的报告加强，无一例传染病漏报。
六、用药规范性 单位评价指标分水余家熊家高梁门诊抗菌药联用所占百分比6152737门诊激素应用占百分比131037
1、门诊抗菌药联用 根据所抽查门诊处方情况来看，分水、余家中心卫生院门诊抗菌药使用指针掌握较好，其它两个中心卫生院抗菌素联用（2联及2联以上）处方百分比较高。
2、门诊激素应用 门诊激素应用指针掌握较好，只有分水中心卫生院激素使用有超标现象。
七、医疗文书书写 抽查了各卫生院门诊处方、门诊登记、留观登记、住院病历书写、医技科室登记，发现医疗文书书写上欠规范，无留观记录或记录不完整，与要求存在一定差距。单位评价指标分水余家熊家高梁门诊登记书写合格率（%）95908070
八、相对市场份额 四个中心卫生院除高梁外，其余三个中心卫生院市场份额均达指标要求。
九、顾客推荐强度 单位评价指标分水余家熊家高梁顾客推荐强度（%）88828056.7
十、次均门诊药品费用和次均住院费 从总体情况来看，4月份四个中心卫生院实际门诊人次数6888，门诊药品费用为238420.03元，次均门诊药品费用为34.61元，比标准高19.61元。住院总人次数为230人，住院总收入为156839.46元，次均住院费用为681.91元，比标准高81.91元。单位评价指标分水余家熊家高梁门诊次均药品费用344630.3517.16次均住院费用613.2724.4865.5183十
一、自评结果与外部评估结果比较单位评价指标分水余家熊家高梁自评得分外部评估得分自评得分最高分为62.1分，最低为49.2分，外部评估最高分60.6分，最低分仅为38，6分，除高梁中心卫生院自评与外部评估得分相差较大外，其余三所中心卫生院评估得分较接近，说明各中心卫生院在进行自我评估时认真遵循了真实、客观的评估原则，评估结果有较高的可信度，但同时也反应了全区中心卫生院卫生服务质量较差的现状。
第四部分评估中发现卫生服务质量存在的问题
一、个别中心卫生院高、中级职称人员比例不达标。其原因：
一是人事部门下达的高、中级职称晋升指标不够；
二是医务人员的业务水平达不到要求，如高、中级职称资格考试不合格；
三是建制调整，原建制乡镇卫生院人员合并到中心卫生院，该部分人员较多，且职称结构不合理。
二、大型设备维修记录不完善 原因主要是操作使用人员未重视，认为维修记录跟工作没有多大关系。
三、选择本院住院分娩率未达标 其原因：
一是个别中心卫生院离城区较近，辖区内的居民往往选择条件更好的城区医院或妇幼保健院住院分娩；
二是医疗技术与上级医院存在着一定的差距；
三是住院分娩宣传力度不够；
四是确有部分农民经济困难，无力承担住院分娩费用；
五是与城区医院相比，中心卫生院“星级”服务观念较差，产妇住院分娩感受不到家的温馨，而选择城区医院。
四、0—7岁儿童系统管理率低 经统计各中心卫生院院0—7岁儿童系统管理率均低于指标，其原因是儿童系统管理《指南》要求与妇幼管理方面的要求存在差距，妇幼方面只要求0—3岁的儿童纳入系统管理，因3岁以上儿童基本上已上学，纳入了幼儿园和学校管理，脱离了卫生院的监控。
五、门诊抗菌药使用不规范 经分析，主要是医务人员医疗诊疗水平参差不齐，部分医务人员对抗菌素使用指针掌握不严，致使用药缺乏针对性。
六、《基本药物目录》使用率低 主要原因为：
一是卫生Ⅷ项目《基本药物目录》主要是针对乡镇卫生院制定的，而中心卫生院的病人一般是由乡镇卫生院转诊而来的，病情相对较重，用药面较宽；
二是个别医生由于利益驱动，使用价格相对较贵的非基本药物。
七、医疗文书书写欠规范 （1）处方书写主要表现为处方药品剂型、剂量和使用方法书写不规范，处方有涂改，部分处方无司药人员署名等，其原因是医生对处方书写规范要求掌握不严，而司药人员又缺乏监督力度。
（2）门诊病历书写主要表现为登记项目不全，诊断与处理用不规范简称。其原因主要是单位印制的门诊登记项目不全；卫生院没加强对医疗文书质量的管理，医生不重视门诊登记的书写，认为只要自己可以看懂就可以了。
（3）病历书写主要表现在：缺手术前讨论记录、查房记录、疑难病例讨论记录等，书写不及时，首页缺项较多，病历内涵质量也需进一步提高。主要原因为医务人员水平不一，特别是从乡镇卫生院合并来的医务人员，大部分未接受过正规医学学历教育，在医疗文书的书写方面基本上处于一种较低水平。
八、次均门诊药品费用高 其原因
一是中心卫生院病人很多是由经乡村、个体医生治疗后无效而到中心卫生院，病情重，用药档次高；
二是医生诊疗水平不高，用药缺乏针对性，开大处方；
三是个别医生利益驱动，用价格较贵的药物。
九、平均住院费高 其原因
一是病情重，用药档次高、住院时间长；
二是手术病人多，手术费高。
第五部分评价工作中存在的问题
一、部分卫生院对卫生服务质量评价工作认识不到位，没有把评价工作融入到临床工作中去，而是作为一项任务来完成。
二、卫生院整改措施不具体，没有责任到人。
第六部分改进计划
一、加强培训学习
1、加强院内培训学习 定期组织院内职工参加院内业务学习，提高医务人员的业务水平。开展抗生素合理使用、激素应用、《基本药物目录》及各种医疗文书书写规范知识培训学习，使各医务人员严格按各种规范使用和书写。
2、派人外出学习
一是派员外出参加短期理论培训学习，以提高理论水平；
二是轮流派员参加临床进修，提高临床技术水平，不断为卫生院注入新鲜“血液”。
3、请进来 把上级专家、教授请到本院来开展学术讲座，教学查房、带习带教等以提高医护人员的业务水平。
4、加强英语、计算机知识培训学习，提高综合素质。
二、人才引进 引进学历高、专业技术水平高、综合素质高的专业技术人才。
三、加强督查 医疗质量管理小组要定期不定期地对处方、病历等医疗文件进行抽查，发现不合格的要及时纠正。在处方规范化及合理用药方面具体由药房负责，要求药房在司药前认真审查处方书写质量及用药合理情况对书写不规范的退回重写，并做好记录作为不合格处理，对不合理用药情况要及时指正，不能流于形式。
四、严格考核，奖惩逗硬 将门诊用药、处方书写规范、病历书写规范等纳入考核内容，每月末质量管理小组将当月督查情况交财务室，财务室对医疗服务过程中出现的问题按本单位制度严格执行奖惩。
五、全院树立质量意识，加强服务质量考评，质量小组每月通报质量检查中出现的问题，限期整改。第七部分自评中发现评价指南存在的问题与建议
一、《基本药物目录》用药与中心卫生院实际用药存在差距。卫生Ⅷ项目《基本药物目录》主要是针对乡镇卫生院制定的，而中心卫生院的病人一般是由乡镇卫生院转来的，病情相对较重，用药面宽，不能满足中心卫生院用药，建议中心卫生院的用药目录执行城镇职工基本医疗保险的《基本用药目录》。
二、儿童系统管理《指南》要求与妇幼要求存在差距。《指南》要求0—7岁的儿童纳入系统管理，而妇幼要求的是0—3岁的儿童，希望统一标准，建议按妇幼管理方面的要求加强儿童系统管理。
三、项目对卫技人员结构要求与人事部门执行的结构比例管理不一致，要求卫生主管部门与人事部门根据卫生院的实际需求共同制订合理的人员结果比例。
四、希望市项目办组织卫生院人员到市级医院进修，不要将卫生院人员进修单位局限在二级医院。
二OO五年七月二十五日
